Ana Sayfa Geri Dön İçerik

[Company Logo Image]Kleptomani
 

 Ana Sayfa
Geri Dön

 

 

 

KLEPTOMANİ

            Kleptomani, kişisel kullanım ya da parasal değeri için gereksinme duyulmayan nesneleri çalmaya yönelik dürtülere karşı koyamama olarak tanımlanan bir dürtü denetim bozukluğudur. DSM-IV’te dürtü denetim bozukluğu başlığı altında sınıflandırılmasına karşın, çeşitli araştırıcılar kleptomaninin diğer bozukluklarla olan ilişkisine dikkat çekerek obsesif kompulsif spektrum bozuklukları, affektif spektrum bozuklukları başlığı altında değerlendirilebileceğini ileri sürmüşlerdir. Bununla birlikte, uzun yıllardan beri tanımlanan bu bozukluk üzerinde yeterli sayıda araştırma ve sistematik çalışma yapılmamış, yapılmış çalışmalar ise daha çok olgu sunumu ve nedenini açıklamaya yönelik kuramsal çalışmalar biçiminde kalmıştır. Bu yazıda, kleptomaninin sıklık ve yaygınlığı, tanı ölçütleri ve klinik özellikleri, nedenleri, eşlik eden psikiyatrik bozukluklar, ayırıcı tanısı ve sağaltımı şimdiye değin yapılan çalışmalar ışığında tartışılmıştır.

                Kleptomani, kişisel kullanım ya da parasal değeri için gereksinme duyulmayan nesneleri çalmaya yönelik dürtülere karşı koyamama olarak tanımlanan bir dürtü denetim bozukluğudur (Hançerlioğlu 1993, Kaplan ve ark 1994). Çok eski yıllardan beri tanımlanan bu hastalık üzerinde yeterli sayıda araştırma ve sistematik çalışma yapılmamıştır. Yapılan yayınlar daha çok nedenini açıklamaya yönelik kuramsal çalışmalar ve olgu sunumları biçiminde kalmıştır.

 

            İlk olarak iki yüzyıl önce Matthey, değersiz ve gereksinme duyulmayan nesnelerin dürtüsel biçimde çalınması olarak tanımladığı “klopemanie” terimini ortaya atmıştır (McElroy ve ark 1991a, McElroy ve ark 1995).  1838 yılında ise Marc ve Esquirol’un, kimi kralların değersiz nesneleri çalma davranışlarını,  Yunanca “çalma deliliği”  anlamına gelen “kleptomani” olarak adlandırmaları sonrası  bu terim kullanılmaya başlanmıştır. Marc ve Esquirol , alkolizm, dürtüsel homisid ve yangın çıkarma  ile birlikte monomaniler arasında ele aldıkları kleptomanide, kişinin bu dürtüye karşı sıklıkla savaş verdiğini, ama dürtünün doğasının dayanılmaz olduğunu  vurgulamışlardır (Winer ve Pollock 1980). Bu yüzyılın başında da, Kraepelin ve Bleuler, kleptomaniyi patolojik ya da reaktif dürtüler arasında ele almışlardır. Bleuler, kleptomaninin karşı konulamaz nitelikte olduğunu ve diğer antisosyal davranışlarla ilişkili olmadığını belirtmiştir. 1905 yılında Dupouy ise , kleptomanik hastaları kişinin obsesyonel çalma düşünceleri ile yönlendirildiği “impulsif obsesyonlu” kleptoman, çalmanın refleks ya da otomatik olarak geliştiği kleptoman ve belirtileri bu iki kategori arasında kalan “anormal istek” duyan kleptomanlar biçiminde üçe ayırmıştır (McElroy ve ark 1995). Daha sonra çeşitli psikoanalitik kuramcı ve yazarlar, kleptomaniyi açıklamaya yönelik çeşitli yazılar yazmış, olgu bildiriminde bulunmuşlardır.

 

            Kleptomani Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından DSM sınıflandırma sistemi içine alınmıştır. 1952 yılında DSM-I’de, kleptomani ayrı bir tanı olarak kabul edilmemesine karşın ek bölüm içinde ele alınmıştır. DSM-II içeriğine ise hiç  alınmamıştır (Kaplan ve ark 1994, Murray 1992). Kleptomani daha sonra, DSM-III (APA 1980),  DSM-IIIR (APA 1987) ve DSM-IV’ te (APA 1994) “başka bir yerde sınıflandırılmamış dürtü denetim bozuklukları” başlığı altında  incelenmiştir.  Kleptomani, ayrıca Dünya Sağlık Örgütünün ICD-10 sınıflandırma sistemi (DSÖ 1992) içinde de, “alışkanlık ve dürtü bozuklukları” başlığı altında kapsanmıştır.  

 

            Bu yazıda kleptomaninin DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütleri temel alınarak klinik özellikleri tanımlanıp, bozukluğun yaygınlığı, nedenleri,  kleptomaniye eşlik eden psikiyatrik bozukluklar, ayırıcı tanısı, sağaltımı ve sonlanımı ele alınmıştır.

 

            Sıklık ve Yaygınlığı (Epidemiyolojisi)

 

            Kleptomaninin sıklığı (insidansı) ve yaygınlığı (prevalansı) tam olarak bilinmemekle birlikte, çok az görülen bir bozukluk  olarak tanımlanmaktadır. Bilinen kleptomani olgularının çoğunluğunun, mahkemelerde yargılanan mağaza hırsızları olması nedeniyle, bu tür olguların değerlendirilmesi ile elde edilecek veriler toplumdaki sıklığı yansıtmaktan  uzaktır. Bununla birlikte, mağazalardan  mal çalan  bu kişilerin ne kadarının kleptoman olduğuna ilişkin çelişkili bulgular vardır. Arieff ve Bowie, mağaza hırsızlarının %3.8’ne  kleptomani tanısı koyarken, Medlicott bu sayıyı %10 olarak bildirmiştir (Goldman 1991, Murray 1992) . Bradford ve Balmaceda (1983) ise 50 mağaza hırsızından sadece 2’sine (%4)  DSM-III-R’ye göre kleptomani tanısı koymuşlardır. McElroy ve ark (1991a) bir çalışmasında, mağaza hırsızları arasında gerçek kleptomani olgularının oranının çok az olduğunu, %0-8 arasında değişebileceğini belirtilmiştir. Cupchik (1992),  değerlendirdikleri yüzlerce mağaza hırsızları arasında kleptomani tanısı alan hasta sayısının 10’dan az olduğunu bildirmiştir. Ayrıca diğer değerlendirmelerde (Burt 1995, Kaplan ve ark 1994), kleptomaninin mağaza hırsızları arasındaki olası oranının %3.8 ile %24 arasında değişmektedir. DSM-IV’te (APA 1994) ise belirlenebilen mağaza hırsızları arasında kleptomaninin sıklığının %5’ten az olduğu ileri sürülmüştür. Bulimialı hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada ise Hudson ve ark (1983), bu hastaların % 24’nün kleptomani tanı ölçütlerini karşıladıkları belirtmişler, bu değerlendirmeye dayanılarak yapılan bir hesaplamada kleptomaninin toplumdaki yaygınlığının en az binde 6 olabileceğini  ileri sürmüşlerdir.  

 

            Bütün bu oranlara karşın, kleptomaninin toplumdaki oranının belirlenenden daha fazla olabileceği öne sürülmüştür (Ginsberg 1985, McElroy ve ark 1991a). Bunun en başta gelen nedenleri arasında, kleptomaninin gizli tutulan bir bozukluk olması,  kişilerin  bu durumdan utanarak açığa çıkarılmayıp saklanması ve sağaltıma yanaşılmaması sayılmaktadır. Hırsızlık yapan birçok kişinin yakalanmaması, böyle durumlara tanık olanların durumu ilgililere bildirmemesi, hırsızlıkla suçlananların    çok tanınmış  kişiler  olması durumunda  yasal işlem yapılmaması, kleptomani tanısı konabilecek hastaların belirlenmesini engellemekte ve bu bozukluğun sıklığının daha az görünmesine yol açabilmektedir (Goldman 1992a, McElroy ve ark 1995, Russell 1972). Çalma eyleminin sıklıkla antisosyal bir davranışın sonucu olarak değerlendirilmesi, psikiyatrik görüşmede kleptomaninin yeterince sorgulanmaması, DSM-IV’teki kleptomani tanı ölçütlerinin tanının yaygın olarak  konmasını güçleştirmesi gibi nedenlerle oranının düşük olabileceği  ileri sürülmüştür (Goldman 1991).

 

            Kleptomani, kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir (Ginsberg 1985, McElroy ve ark 1992, Murray 1992). McElroy ve arkadaşları (1991a) bir gözden geçirme çalışmasında  kleptomani tanısı alan olguların  %77’sinin kadın olduğunu bildirmişlerdir. Goldman (1991,1992a) bu oranı %81, Bergman ve Sarasalo ise (1996) %75 olarak bildirmişlerdir.

 

            Kleptomanların çoğunluğunun kadın olması çeşitli nedenlere bağlanmıştır. Kadınların erkeklerden daha çok psikiyatrik yardım için başvurma eğiliminde oldukları, ayrıca erkek kleptomanik olguların mahkemeler tarafından doğrudan cezaevine gönderilirken, kadınların psikiyatrik değerlendirmeye yollanmalarının kadınlarda bu bozukluğun daha fazla görülmesini açıkladığı düşünülmektedir (Bradford ve Balmaceda 1983). Gibbens’in (1981), mağaza hırsızlığından dolayı tutuklanan erkeklerin kadınlardan daha fazla olduğunu bildirmesi bunu destekler niteliktedir. Bir açıklama ise, dürtü denetim bozukluğu bulunan erkeklerin daha çok saldırgan türde davranış sergilemeleri, kadınların yıkıcı davranışlarının daha az olmasıdır. Dürtü denetim bozukluklarından patolojik kumar, piromani ve aralıklı öfke patlaması (intermitant eksplosif)  bozukluğunun erkeklerde, kleptomani ve trikotillomaninin kadınlarda daha sık olması bu düşünceyi destekler niteliktedir (McElroy ve ark 1992).

 

            Kleptomani, genellikle çocukluk, ergenlik  ya da erken erişkinlik döneminde başlamaktadır (Goldman 1991,1992a, Kaplan ve ark 1994, McElroy ve ark 1995). Bozukluğun ortalama başlama yaşı, 20 yaş dolayındadır.  Psikiyatrik yardım için başvurmadan 15-16 yıl önce hastalığın başladığı, sağaltım için başvurulduğu dönemde kadınların ortalama yaşının 35, erkeklerin 50 olduğu, her iki cins birlikte değerlendirildiğinde başvuru yaşının 36-38 yaş olduğu bulunmuştur (McElroy ve ark 1991b) . Moak ve arkadaşları (1988) ise , son on yıldır 60 yaşın üstündeki insanlar tarafından, ilk defa işlenen mağaza hırsızlığı suçlarında bir artma görüldüğünü belirtmiş, yaşlıların hırsızlığı sıklıkla ekonomik nedenlerle yapmamalarından dolayı, bu hırsızlığın psikiyatrik bir bozukluğun belirtisi olabileceğine dikkat çekmiştir. Dört olguyu ele aldıkları çalışmalarında bu tür hastalarda kleptomaninin bir tanı olarak her zaman göz önünde tutulması gerektiğini vurgulamışlardır.    

 

            Olguların  çalma atağı sıklığının ayda ortalama  27 atak olduğu, bunun ayda 120’ye kadar çıkabileceği  bildirilmiştir .  Bütün bu bulgular, kleptomaninin hasta  tarafından  engellenmesi ne kadar güç bir dürtü denetim bozukluğu olduğunu göstermektedir (Goldman 1992a , McElroy ve ark 1991b) .

 

            Klinik Özellikleri ve Tanı Ölçütleri

 

            DSM-IV’e göre (APA 1994) kleptomanisi olan hasta, çalma girişiminde bulunmadan hemen önce giderek artan bir gerginlik duyumsar ve çalma eylemini gerçekleştirirken  haz, doyum ve rahatlama duyguları yaşar. Çalma girişiminde bulunan kişi, bunu kızgınlığını göstermek ya da öç almak için, varsanıların ya da sanrılarının etkisi altında kalarak yapmamıştır.  Bütün bu davranışlar, davranım bozukluğu, bipolar bozukluk (manik atak) ya da antisosyal kişilik bozukluğu ile açıklanamamaktadır.

 

            Kleptomanların, genelde çaldıkları nesneleri satın alacak güçleri vardır. Sıklıkla çaldıkları nesneleri başkalarına verir, gizlice geri koyar, saklar ya da atarlar (APA 1994, DSÖ 1992). Kişiler, tutuklanmalarının ya da yakalanmalarının güçlü bir olasılık olduğu durumlarda çalma eylemine girişmezlerse de, çoğunlukla yakalanma riskini dikkate almazlar. Davranışları önceden planlanmış değil, birdendir. Eylem o denli kendiliğinden gerçekleşir ki kimi kişiler çalma eylemini değişmiş bir bilinç durumunda yaptıklarını belirtirler (McElroy ve ark 1995). Diğer insanlarla işbirliği içine girmezler, genelde suç ortakları yoktur. Kleptoman kişiler çalma suçundan yakalandıktan sonra  öfke ve öç alma duygusundan çok suçluluk, üzüntü ve bunaltı  duyarlar (DSÖ 1992). Kişi sıklıkla bu eylemi, nedensiz, utanç dolu ve yanlış olarak değerlendirir. Bu nedenlerle çalma eylemi benlikle uyumsuzdur (ego-distonik) (Goldman 1992a, McElroy ve ark 1995). Eğer böyle bir eylemde, amaç çalınan nesne ise, tanı kleptomani değildir. Kleptomanide, çalma davranışının kendisi amaçtır (Kaplan ve ark 1994).  Kleptomanide çalma dürtüsü zorlayıcıdır. Dürtü nedeniyle ortaya çıkan bunaltı ve eylem tamamlandığında bunaltının azalması, gerginliğin giderilmesi  sözkonusu olduğu için kleptomani klasik bir kompulsiyona benzemektedir. Stone (1988), psikiyatri sözlüğünde kleptomaniyi çalma kompulsiyonu olarak tanımlamıştır. Son yıllarda bazı yazarlar kleptomaniyi obsesif kompulsif bozukluklar spektrumu içinde  değerlendirmektedirler (Hollander ve Benzaquen 1996, Hollander ve Wong 1995) .

 

            McElroy ve arkadaşları (1991b) , kleptomaninin fenomenolojisini inceledikleri 20 olguluk bir çalışmada tüm hastalarının  çalma konusunda dayanılmayacak dürtüler tanımladıklarını, çalma eyleminden sonra bunaltılarının ve gerginliklerinin azaldığını bildirmişlerdir. Hastaların çoğu dürtüleri anlamsız, rahatsız edici olarak tanımlayıp direnmeye  çalışmışlarsa da , olguların %50’si çalma eylemi sırasında keyif verici duyumlar aldıklarını belirtmişlerdir. Tüm hastalar çalmayı  yanlış bir eylem olarak değerlendirmiş, büyük bir kısmı da çalmadan sonra suçluluk  duyduklarını bildirmişlerdir. Kimi hastalar, çaldıkları eşyaları hayır kurumlarına bağışlar, soydukları dükkana  çaldıkları eşyanın ücretini öder ya da çalınan eşya konusunda satıcıyı uyararak  çalma eyleminin diyetini ödemeye çalışırlar. Hastaların çoğu mağazalardan, bir kısmı çalıştıkları yerden ya da aile üyelerinden çaldıklarını söylemişlerdir.       

 

            Bir çalışmasında Goldman (1991), 35 yaşında bir kadın hastasının tipik bir kleptomani öyküsü verdiğini anlatmaktadır. Bu kişi rahatlıkla satın alabileceği ve gereksinim duymadığı nesneleri çalmakta, bu eylemleri sırasında birçok kez yakalanmakta, evinde bu eşyaları saklamaktadır. Çalma eylemi hastaya hem suçluluk duygusu vermekte hem de doyum sağlamaktadır. Kendi başına hiç sağaltım arayışında bulunmayan hasta belki utanma ve suçluluk duygularından dolayı, belki de çalma şansını yitirme korkusuyla, bu eylemlerini gizli tutmaya kendini zorunlu duyumsamaktadır. Bu kişinin çocukluğu ve gençliği örseleyici, düzensiz, güç yaşam olayları ile geçmiş, evlilik yaşamı mutsuzdur. Yıllardır  değişken ve disforik bir duygulanımı olan hasta zaman zaman disosiyatif dönemlere girmektedir.

 

            Kleptomani ile ilişkili psikopatolojiler ve birlikte bulunan hastalıklar

 

            Kleptomaniye yönelik  araştırmaların çok kısıtlı olması nedeniyle, kleptomani ile ilişkili psikopatolojilere ilişkin bilgiler daha çok olgu bildirimleri, olgu serilerinden elde edilen sonuçlar ile sınırlıdır. Bu bildirimlerde kleptomani ile çok değişik hastalıklar arasında bağlar kurulmuştur. Kleptomani ile ilişkilendirilen hastalıklar arasında duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları,  yeme bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları, madde kötüye kullanımı ve kişilik bozuklukları yer almaktadır (Bayle ve ark 1996, Bergman  ve ark 1996, Coid 1984, Fishbain 1987, Gibbens 1981,  Herzog ve ark 1992, Hollander ve Benzaquen 1996, McElroy ve ark 1989, Russell 1972) .  

 

            Yapılan bir derlemede (McElroy ve ark 1991a) , 56 kleptomani tanısı almış hastanın %57’sinin affektif belirtiler sergilediği, %36’sının da majör depresyon ya da bipolar bozukluk tanı ölçütlerini karşılama olasılığının bulunduğu bildirilmiştir. McElroy ve arkadaşları (1991b), 20 olguluk bir çalışmalarında, olguların tamamının bir duygudurum bozukluğu tanı ölçütlerine uyduğunu, bunların da %60’nın bipolar II bozukluk, %40’nın  ise majör depresyon ölçütlerini karşıladıklarını belirtmişlerdir.  Goldman (1991), yaptığı kaynak taramasında olguların distimiden psikotik depresyona uzanan geniş bir yelpazedeki bozukluklara sahip olabileceklerini ileri sürmüştür. Bergman da (1996), 37 olguluk  çalışmasında, olguların %81’inde anksiyete ve depresyon bulunduğunu, bunların %32’sinde de özkıyım girişimi öyküsü bulunduğunu bildirmiştir. Depresif durumların çok çeşitli çalma olaylarının hazırlayıcı bir etmeni olabileceği vurgulanmaktadır (Goldman 1991) .

 

            Rocha ve Rocha (1992) ise , bipolar bozukluğu ve kleptomanisi olan bir hastanın lityum sağaltımına olumlu yanıt verdiğini belirterek, kleptomani ile duygudurum bozuklukları arasındaki olası ilişkiyi vurgulamışlardır. Kimi yazarlar (McElroy ve ark 1991a), bipolar bozukluğu da bulunan kleptomanik hastalarda, çalmanın haz veren bir yönü olduğunu, bunun depresif belirtileri geçici olarak yatıştırdığını, ayrıca çalmanın haz veren yönünün de hipomani  ya da mani atakları sırasında yaşadıkları duygulara benzediğini belirtmişlerdir. Bipolar bozukluk ve kleptomanisi olan bazı hastaların çalma dürtü ve davranışlarının antidepresanların neden olduğu karışık hipomani dönemleri sırasında arttığı da görülmektedir (McElroy ve ark 1995).

 

            Anksiyete bozuklukları, kleptomani ile birlikte sıklıkla gözlenen hastalıklar arasında yer almaktadır.  56 olguluk bir çalışmada  olguların %20’sinin sıkıntılı, gergin oldukları, %30’unda ise çalma dışında çeşitli kompulsif davranışlar (kompulsif temizleme, el yıkama, denetleme, alışveriş, toplama)  bulunmuştur (McElroy ve ark 1991a). Bir başka çalışmada olguların %80’nin yaşamları boyunca en az bir anksiyete bozukluğu tanısı aldıkları, bunların %45’inin obsesif kompulsif bozukluk, %40’nın panik bozukluk, %40’ının sosyal fobi, %5’inin panik atak olmaksızın agarofobi tanısını karşıladıkları belirtilmektedir (McElroy ve ark 1991b).

 

            Dürtüsel ve kompulsif davranışlar, özellikle çalma,  yeme bozukluğu bulunan hastalarda da sıklıkla görülmektedir. McElroy ve arkadaşları (1995), yeme bozukluğu olan kadınlarda bu çalma davranışının görülme sıklığının %12 ile %79 arasında değiştiğini öne sürerken, Hudson ve arkadaşları (1983), %28’inin kleptomani sergilediklerini bildirmişlerdir. Herzog ve arkadaşları (1992), 229 yeme bozukluğu bulunan kadın hasta üzerinde yaptıkları, yaşam boyu psikiyatrik eş hastalanma tanılarını araştırdıkları çalışmalarında karışık yeme bozukluğu tanısı almış olguların, yalnızca anoreksia  ya da bulimia tanısı almış olgulardan daha fazla biçimde yaşam boyu kleptomani yaygınlığı sergilediklerini bulmuşlardır.  De la Serna’da (1996) ICD-10’a göre bulimia nervosa tanısı almış 28 hastasından 8’inde (%28.5) kleptomani belirtileri olduğunu bildirmiştir .

 

            Bunun dışında kleptomani ile ilgili çeşitli çalışmalarda, olguların %50’sinde alkol, amfetamin ve kokain başta olmak üzere madde bağımlılığı,  %40’ında en az bir dürtü denetim bozukluğu bulunduğu görülmektedir (McElroy ve ark 1991a,1992). Eşlik eden dürtü denetim bozuklukları arasında, yineleyen kendini yaralama, patolojik kumar, trikotillomani, piromani, kompulsif satın alma, aralıklı öfke patlaması (intermitant eksplosif) bozukluğu   yer almaktadır (DeMontjoye ve ark 1992, Favazza 1992, Fishbain 1994, McElroy ve ark 1991b). Christenson ve arkadaşları (1994), kompulsif satın alma bozukluğu tanısı alan hastaların %4.2’sinin  aynı zamanda kleptomani tanısı aldıklarını bildirirken, McElroy ve arkadaşları (1994) %20, Schlosser ve arkadaşları (1994) %37 oranında aynı zamanda kleptomani tanısı koyduklarını belirtmişlerdir.

 

            Kleptomanik olgularda birlikte sıklıkla cinsel işlev bozuklukları da bulunmaktadır. Turnbull (1987), 6 olguyu değerlendirdiği yazısında, olguların tümünde cinsel işlev bozuklukları olduğunu, bunlar arasında bulunan tek erkek hastasının bir homoseksüel olduğunu ve kompulsif olarak baştan çıkarma davranışları sergilediğini aktarmıştır. Dinçmen (1981), çalma eyleminin kendisinin bir cinsel haz ve doyum aracı olabileceğini  belirterek, kleptomanlarda eylemleri sırasında ejakulasyonun görülebileceğini, bununda bu tür olguların tanısında çok önemli bir belirti olduğunu ileri sürmüştür. Kleptomaninin ve diğer patolojik türde davranışların mensturasyon dönemlerinde diğer zamanlara oranla daha sık görüldüğü, kleptomani ile cinsel sapmalar arasında bir ilişki olduğunu destekleyen çalışmalar vardır ( Benedek 1972, Goldman 1991).

 

            Kleptomanik hastaların aileleri üzerinde yapılan bir çalışmada, birinci derece akrabalarda duygudurum bozukluğu, başta alkol olmak üzere madde bağımlılığı, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu ve kleptomani sıklığının daha fazla olduğu bildirilmektedir (McElroy ve ark 1991b).   

            Kleptomaninin nedenini açıklamaya yönelik öneriler

            Kleptomaniyi açıklamaya yönelik önerilerin bir kısmı, kleptomaniyle birlikte eş zamanlı olarak bulunan hastalıklardan ya da belirtilerden, bunların sağaltım sonuçlarından yararlanılarak ortaya konmuştur. Diğer bir bölümü ise, klasik psikodinamik görüşlerin ortaya koyduğu nedene yönelik kuramlardan, özellikle psikoanalitik kuramlardan oluşmaktadır.

 

            Janet , yineleyen melankolik depresyonu olan bir hastanın, değersiz eşyaları kompulsif olarak çaldığı zaman depresyonunun geçtiğini, tutuklandığı  ya da  çalmaların kesildiği dönemde depresyonun yinelediğini bildirmiştir. Janet bu olgunun çalarak, depresyonunu yatıştırdığı sonucuna varmıştır (Goldman 1991). Çalma eylemi ile risk almanın  kleptomanik davranış  için önemli bir uyaran olduğu, depresyondaki  olgularda bu risk alma davranışının antidepresan etki gösterdiğini vurgulanmaktadır (Fishbain  1987, 1988a).

 

            Bir grup araştırmacı, kleptomaninin bağımlılık bozuklukları arasında değerlendirilmesini önermiştir (McElroy ve ark 1992,1995) . Olgularda bulunan çalma eylemi için dayanılmaz dürtüler, alkol ya da uyuşturucu madde kullanımına olan açlığa ,  bu eylemlerin tamamlanması ile elde edilen haz da alkol ve madde kullanımımdan elde edilen hazza benzetilmiştir. Ayrıca bu hastaların kendilerini çalmaya bağımlı olarak tanımladıklarını vurgulamışlardır. Kleptomaniyi bir bağımlılık bozukluğu olarak değerlendiren bu öneriyi  destekleyen bir  bulgu da, kleptomanik hastalarda yüksek oranlarda  alkol ve madde bağımlılığı gözlenmesidir (Bayle ve ark 1996, Coid 1984) .

 

            Çalma dürtüsünün anlamsız, saçma, rahatsız edici, dayanılmaz olması, bunaltı ve gerginlikle ilişkili bulunması nedeniyle kleptomani, obsesif kompulsif bozukluğun obsesyonları ile benzeşmektedir. Aynı biçimde, obsesif kompulsif bozukluğun kompülsiyonları gibi, kleptomanik çalma denetlenemez ve bunaltı giderici özellikler taşır. Kleptomani obsesif kompulsif bozukluklar gibi geç ergenlik döneminde, 20’li yaşlarda başlamakta, olguların aile öykülerinde yüksek oranlarda obsesif kompulsif bozukluklar ve duygudurum bozukluklarına rastlanmaktadır (Hollander ve Benzaquen 1996, Hollander ve Wong 1995, Kavoussi ve Coccaro 1993). Bütün bu ilişkilere karşın,  DSM-IV’te kleptomani tanı ölçütleri arasında yer alan, bu eylemin sonucunda kişinin yoğun haz ve doyum  alması ölçütünün  obsesif kompulsif bozukluk tanı ölçütlerinde yer almaması, obsesif kompulsif davranışın ardından doyum almadan çok rahatlamanın yaşanması, dürtüsel davranışlardan çok kompulsif davranışların ön planda olması obsesif kompulsif spektrum bozukluklarıyla, aralarında kleptomaninin de yer aldığı dürtü denetim bozukluklarının birbirinden ayrı tanı sınıfları olması gerektiği biçiminde yorumlanmıştır (APA 1994, Goldman 1991). Bununla birlikte, bazı çalışmalarda kleptomanik olguların yarısına yakınının eylem sonrası haz almadan çok, rahatlama duyguları dile getirmesi, bu iki bozukluk arasında bir ilişkinin varlığının her zaman gözönünde tutulması  gerektiğini göstermektedir (Goldman 1991,1992a).

 

            Kleptomaninin, obsesif kompulsif bozukluk, yeme bozuklukları ve duygudurum bozuklukları arasındaki olası bir ilişki nedeniyle bu tanı sınıflarının, affektif spektrum bozuklukları olarak adlandırılan bir genişletilmiş tanı grubu içinde ele alınabileceği ileri sürülmüştür (Hudson ve Pope 1990).  Bu bozuklukların ortak bir patofizyolojik aşamayla bağlantılı olabilecekleri de vurgulanmıştır. Örneğin, biyokimyasal araştırmalardan elde edilen bulgular, serotonin düzeyinde azalma gözlenen durumların yalnızca duygudurum bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluklar ve bulimia nervosa ile sınırlı  olmadığını ortaya koymaktadır. Ayrıca bu durumun genel olarak dürtüsel eylemlerin kökeninde de yer aldığı gösterilmiştir.  Bu nedenlerle, bu bozukluklar arasındaki ortak aşamanın serotonin eksikliği olduğu  düşünülmektedir. Bu öneriyi destekleyen bir başka bulgu ise,  serotonin geri alım engelleyicileri olan fluoksetin ve klomipraminin antidepresan ve anti-obsesyonel etkilerinin yanı sıra kleptomanik hastalarda belirgin anti-impulsif etki göstermesidir (Burt 1995, McElroy 1995, Kavoussi ve Coccaro 1993).

 

            Kleptomaniyi açıklamaya yönelik bir diğer yaklaşım ise psikodinamik kuramlardır. Kleptomaniyi açıklamaya  yönelik bu kuramlar genelde, bu davranışların  bilinçdışı dürtüler, istekler, çatışmalar ve gereksinimlere karşı bir savunmayı ya da simgesel bir hazzı temsil ettiğini vurgulamaktadırlar. Bu dürtülerin cinsel ya da mazoşistik temaları yansıtabileceği, çalma davranışının da narsisistik açıdan zedelenmeye yatkın bir kişinin dürtüsel bir davranış sergileyerek, benliğin parçalanmasını engellemeye çalıştığı bir savunma düzeneğini temsil edebileceği ileri sürülmektedir (Burt 1995, Popkin 1989) .

 

            Fenichel (1945) , kleptomanın korunma, bağışlanma ve kendine güven sağlayan yitirilmiş bir nesneyi, bu yolla cinsel doyumu ele geçirmek için savaştığını ileri sürmüş, bunu simgeleyen nesneler arasında anne sütü, dışkı, penis ve çocuğun sayılabileceğini eklemiştir. Çalınan eşyaların simgesel anlamının, hastanın gelişimsel dönemlerde saplandığı aşamayla ilişkili olduğu da belirtilmiştir (Winer ve Pollock 1980). Oral döneme olan saplanmada çalınan nesnelerin anne sütünü temsil ettiği öne sürülürken, anal döneme olan saplanma ile eşyaların çalınarak toplanması arasında bir ilişki kurulmuştur. Fallik döneme olan saplanmanın penisi kıskanma ve iğdişlik (kastrasyon) korkuları ile sonuçlandığı ileri sürülmüş ve  çalınan eşyaların  gerçekte penisi temsil ettiği vurgulanmıştır (Fenichel 1945) . Fenichel (1945) çalınan eşyaların taşıdığı simgesel anlam olarak penisin ön planda olduğunu eklemiş ve bunun kleptomaninin neden kadınlarda erkeklere oranla daha sık olduğunu açıkladığını ileri sürmüştür .

 

            Ego psikolojisine göre, kadınlarda bulunan kleptomani, iğdişlik bunaltısına karşı savaşı  temsil eden bir savunma ya da erkeklere yönelik edilgen özlem ve isteklerine karşı bir direniş  olarak görülmektedir. Kadınların çalma eylemiyle, yalnızca erkeklerde bulunan, özlemini duydukları penisi simgesel olarak ele geçirdikleri ve bundan da doyum aldıkları  yorumu yapılmıştır (Ginsberg 1985, Winer ve Pollock 1980).  

 

            Fenichel (1945), kleptomaninin doğrudan cinsel bir anlam taşıyabileceğini belirterek, bunun yasaklanmış bir şeyi gizlice yapmak anlamına gelebileceğini öne sürmüş, cinsel davranışlar sergileyen bu tip sapkın kleptomanların çaldıkları nesnelerin fetişisti olabileceklerini vurgulamıştır. Fetişizmin kökeninde, ayrımlaşma-bireyselleşme dönemindeki anne-çocuk ilişkilerinde belirgin bozukluklar bulunduğu,  bunun da  -kleptomanik bazı olgulardaki  gibi- psikodinamik süreç içindeki  fallik dönem sorunlarına karşılık geldiği bildirilmektedir (Blanck ve Blanck 1994) . Ginsberg’e göre (1985),  kleptomaninin dinamiği fetişistlerinkine benzemektedir. Bu yoruma katılan bazı yazarlar da, kleptomani ve diğer dürtü denetim bozukluklarının fetişist davranışlarla ilişkisinin olabileceğini, belki de fetişizmin kleptomaninin temelini oluşturduğunu ileri sürmüşlerdir (Coleman 1956, Dinçmen 1981, Wise ve ark 1985).  Coleman (1956), birçok kleptomani olgusunda, genç hastaların kadın iç çamaşırları çaldığını belirterek, diğer fetişist davranışlarda olduğu gibi, fetişist nesnenin çalınması sırasında duyulan çoşku ve isteğin de cinsel uyarılmaya ve doyuma önemli katkısı bulunduğunu vurgulamıştır.

 

            Cierpka (1986), psikodinamik açıdan çalma davranışının cinsel simgelerine ve çalınan malların yorumlanmasına aşırı değer verildiğini ileri sürmüştür. Ego psikolojisi açısından  değerlendirildiğinde, bu hastaların yıkıcı saldırganlıkları üzerindeki denetimlerini sürdürmelerine yardımcı olabilecek bir nesneye yönelik umutsuz ve açgözlü arayışlarına dikkat çekmiştir (Cierpka 1986).  Stekel’de çalınan nesnelerin simgesel anlamlarını ortaya çıkarmanın yeterli olmadığını, eylemlerin kendisinin de hastanın geçmişinin bir parçası olan , şimdi de kompulsif olarak yineleyen  bazı eylemleri  temsil ettiğini belirtmiştir (Winer ve Pollock 1980) . Chupchik ve Atchenson (1983) anlamsız biçimde hırsızlık yapan kişilerde buna neden olabilecek  psikodinamik güdüleri 6 kısımda irdeleyerek bunları strese bir tepki, regresif ve simgesel bir eylem, bilinçdışı bir cezalandırma, bilinçdışı eyleme vuruk bir davranış, bilinçli bir eylem,  gerçek ya da beklenilen kişisel olarak anlamlı bir kayba yanıt olarak değerlendirmiştir.

 

            Psikodinamik yönelimli kimi yazarlar, çocuk ve ergenlerdeki hırsızlıklar üzerinde odaklanmış,  bu yazarların çeşitli yorumları kleptomaniyi açıklamaya yönelik düşüncelere ışık tutmuştur. Abraham, hırsızlık yapan çocuklardaki temel duygunun, önemsenmeme, incinme ve istenmeme olduğunu ileri sürmüştür. Abraham, kleptomaninin kökeninin çocukluk dönemindeki yaşantılarda gözlenebileceğini belirtmiş, hastanın kendisini sevgi açısından zedelenmiş, ihmal edilmiş olarak duyumsadığını, çalmanın hem yitirilmiş mutluluğun yerini tuttuğunu hem de buna neden olanlara duyulan öfkeyi ortaya koyduğunu vurgulamıştır. Stekel de, kleptomaninin sadece çocuğun zihinsel yaşamından elde edilecek bilgilerle anlaşılabileceğini belirtmiştir (Kaplan  ve ark 1994, Winer ve Pollock 1980).  

 

            Schwartz , düşüncelerini eylemleri ile (yani çalma ile) dile getiren çocukların bu davranışlarının çeşitli anlamları olabileceğini belirterek bunları yedi gruba ayırmıştır; Bunlar kaybolmuş olan anne-çocuk ilişkisini yeniden oluşturmak, saldırgan bir girişim, incinme, sakat kalma korkularına karşı bir savunma, cezalandırılma arayışı, kendine olan güveni yeniden oluşturma  ya da güçlendirmek, aile sırlarına karşı bir tepki, cinsel  bir davranışın yerine geçebileceğidir. Bu yedi grubun tümü olmasa da bir kısmının, erişkin kleptomanlar için de geçerli olabileceği ileri sürülmüştür (Kaplan ve ark 1994).

 

            Kleptomanik olguların çocukluk döneminde  cinsel ya da fiziksel örselenmelerin bulunduğu düşünülmektedir. Çocukluk dönemlerinde cinsel istismara uğramış kişiler, erişkin yaşamlarında depresif belirtilerinin olması, cinsel sorunlarının ve rahatsız edici cinsel fantezi ve düşüncelerinin  bulunması, ara ara disosiyatif dönemler yaşamaları yönlerinden kleptomanlarla benzerlik göstermektedirler (Burt 1995, Goldman 1991, Popkin 1989) .

 

            Çalma dürtüsünün  bedendeki opioidlerde aşırı bir artışa neden olduğu, bunun kişi de strese yanıt olarak ortaya çıkan bedensel durumlara benzediği belirtilmiş ve  kleptomaninin de kişinin duygulanım durumlarını düzenlemede , aşırı uyarılmayı yatıştırmada etkili olabileceği öne sürülmüştür (Goldman 1991).  

 

            Diğer tüm dürtü denetim bozukluklarında olduğu gibi, kleptomani de kimi olgularda beyin hastalıkları, nörolojik bozukluklar ve zeka gerilikleriyle ilişkili olabilir (Aksel 1959, Ginsberg 1985, Zoric ve ark 1979). Gossling ve Rosin (1994), spontan subaraknoid kanama geçirdikten sonra, bazal ön beyin bölgesinde  lezyon oluşan bir hastanın kleptomanik belirtilerinin arttığını belirterek, kleptomaninin çeşitli nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların  psikopatolojik bir belirtisi olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Khan ve Martin (1977) , 25 yaşındaki bir olguda gözledikleri kleptomaninin yavaş ilerleyici presenil kortikal atrofinin belirtisi olduğunu aktarmışlardır. Wood ve Garralda (1990), 13 yaşındaki bir hastada çalma davranışının olası bir letarjik ensefalit süreci zemininde ortaya çıktığını bildrimişlerdir.  Ayrıca olguda gözlenen belirtilerin,  daha önce Lichman (1980) tarafından tanımlanan çalma, cinsel kamçılanma, aşırı konuşkanlık, duygusal oynaklığın bulunduğu tipik bir post-ensefalit kişiliğe çok benzediğini de vurgulamışlardır . Bu olgular dışında, çeşitli yazarlar, narkolepsi bozukluğu olan, insulinomaya bağlı hipoglisemi geliştiren, beyin tümörü olan ve bu olaylarla ilintili olarak kleptomanik davranışlar sergileyen çeşitli olgular bildirmişlerdir (Goldman 1991, Murray 1992, Zoric ve ark 1979) . Aksel (1959), epileptik kişilik geliştiren olgularda kleptomaniye rastlanıldığını bildirmiştir. Goldman  (1991) organik kökenli hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan kleptomanilerde rahatlama ya da doyum alma belirtilerinin gözlenemediğini, bu durumun kleptomanik hastalardaki gelişimsel özellikleri atlayan biyolojik bir kısmın varlığını yansıtabileceğine dikkati çekmiştir.

 

            Kimi yazarlar da kleptomaninin, hırsızlıkla suçlanan kişilerin kendilerini yasal sorumluluktan kurtarmak için ortaya attıkları  bazı tanımlamalardan dolayı ortaya çıktığını belirterek geçerli ve doğru bir tanı sınıfı olmadığını ileri sürmüşlerdir (Gelder ve ark 1996).

 

            Ayırıcı Tanı

 

            Kleptomani ile ayırıcı tanısı yapılması gereken en önemli durum gerçek hırsızlıktır (DSÖ 1992, Gelder ve ark 1996). Hırsızlıkta dürtüsel  özelliklerle ilgili hiçbir bulgu yoktur, davranış artan gerilim, eylemin gerçekleşmesi ve gerilimin yatışması gibi gerçek dürtü denetim bozukluklarında görülen özelliklerin hiçbirine uymaz. Hırsızlık planlıdır ve sıklıkla diğer kişilerle birlikte planlanarak yapılmıştır. Hırsızlıkta nesneler gerçek değerleri nedeniyle çalınmıştır,  bu eylemden elde edilen maddi kazanç açıkça bellidir. Bu durumda ayırıma yardım edecek bir diğer önemli nokta, çalınan nesnenin ne yapıldığını öğrenmek olacaktır. Özellikle kişi çalınan nesneyi başkasına vermiş ya da atmış ise, kleptomani olasılığı daha fazladır (Popkin 1989). Bazı durumlarda mağaza hırsızları, cezadan kaçabilmek için kleptomaniye sığınabilirler, bu nedenlerle uydurma bozukluk (Malingering, temaruz) ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken bir tanıdır (Burt 1995) .

 

            Bunun dışında, davranış bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, bipolar bozukluk  (manik atak), şizofrenik bozukluk ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken tanılardır (APA 1994, DSÖ 1992, Wood ve Garralda 1990) . Bütün bu hastalıklarda, çalma eylemi açık bir biçimde birincil bozuklukla ilişkilidir, süreklilik gösterirler ve hasta çalma eylemine benzer hastalıkla ilişkili çeşitli kabul edilemez davranışlar sergilemektedir. Örneğin bir şizofren duyduğu emir biçimindeki varsanılara yanıt olarak ya da sanrıların etkisiyle  çalabilir. Tıbbi bir duruma bağlı olarak gelişen mental bozukluklarda, demanslarda , bellek sorunları nedeniyle hasta aldığı malın ücretini ödemeyi unutabilir. Ayrıca bazı anoreksia nervosalı hastalar, hastalıkları ile bağlantılı olarak yiyecek maddesi çalabilirler (Gelder ve ark  1996, Ginsberg 1985). Kleptomanik hastalar, çalma eyleminden başka antisosyal davranış göstermezler (Kaplan ve ark 1994).   

 

            Goldman (1991), kleptomanik hastalarda gözlenen, yön değiştirmiş cinsellik, disosiyatif fenomen, depresyon ve anksiyetenin temporal lob epilepsisinde de gözlendiğini, bu nedenle ayırıcı tanıda bunun da göz önüne alınması gerekebileceğini bildirmiştir.   

 

            Sonlanım ve Sağaltım

            Kleptomaninin ruhsal ya da somatik sağaltım yöntemleri ile sağaltımına yönelik kontrollü çalışmalar yapılmamıştır (Goldman 1991, 1992a , McElroy ve ark 1991b, 1995). Ancak kleptomani sürecini psikoterapi, psikofarmakoloji ve davranış terapisi yoluyla  etkileyebilmek için bu yöntemleri tek tek ya da birlikte kullanarak çeşitli çalışmalar yapılmıştır.  Bu yolla tanımlanan başarılı sağaltımların çoğu bir ya da birkaç olguluk çalışmalardan elde edilen sonuçlar olduğu için bunlara dayanarak bir genelleme yapmak, sonuç çıkarmak olası değildir.

 

            İçgörü kazandırmaya yönelik psikoanalitik psikoterapi  kleptomani sağaltımında kullanılan başlıca psikoterapi yöntemlerindendir (Goldman 1992a , Kaplan ve ark 1994, Winer ve Pollock 1980) . Bu yöntemlerin başarısının hastanın motivasyonuna bağlı olabileceği, özellikle uzun süreli içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapinin, suçluluk ve utanç duyan kişilerde, davranışı değiştirmeye yönelik artmış motivasyondan dolayı  daha başarılı olabileceği belirtilmiştir. McElroy ve ark (1991b) ise, 20 olguluk çalışmalarında, hastalık belirtileri sürerken içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapi gören 11 kleptomanik hastanın hiçbirinin kleptomanik belirtilerinde  azalma olmadığını bildirmişlerdir.  Psikoanalitik psikoterapinin, altta yatan çatışmaların bir belirtisi olan kleptomanik davranışı  gidererek sağaltımında başarılı olduğunu bildiren bazı olgu çalışmaları olmakla birlikte, diğer bazı olgu bildirimlerinde olumlu bir etkisinin görülmediği de bildirilmiştir (Fishbain 1987, Gelder ve ark 1996, McElroy ve ark 1991a, Schwartz 1992)

 

            Davranış terapisinin en sık kullanılan terapötik yöntem olduğu ve kimi hastaların bu yöntem sonucunda ilerleme gösterdikleri bildirilmiştir (Cautela 1967, Gautheir 1982, Glover 1985). Gizli duyarlılaştırma (covert sensitization), tiksindirici (aversive) koşullandırma, dizgesel duyarsızlaştırma  gibi davranış terapilerinin -motivasyon eksikliğinde bile- hastalara yararlı olabileceği ileri sürülmüştür. Glover (1985), 14 yıldır günlük kompulsif çalması olan bir hastaya gizli duyarlılaştırma yöntemini uygulamış, hastanın çalma isteğini bulantı ve kusma gibi çalma eyleminin olası düşünsel sonuçları ile ilişkilendirmesini sağlamıştır. Bu yöntemin uygulanmasından sonraki  19 ay boyunca, hastada tek çalma atağı olmuş ve kendine olan saygısında ve toplumsal ilişkilerinde belirgin gelişmeler gözlendiği bildirilmiştir. Tiksindirici koşullandırmada ise çalma isteği, bu eylemin hoş olmayan sonuçları ile eşleştirilmeye çalışılmıştır (Burt 1995, Ullmann ve Krasner 1975). Ayrıca kleptomanik hastaların, hırsızlık yaptıkları dükkanlara çaldıkları nesnelerin değerine eşdeğer para göndermeleri ve hırsızlık yaptıkları dükkanı görmeye gitmeleri sağlanarak bir çeşit davranış terapisi başarı ile uygulanmıştır (Ullmann ve Krasner 1975).   

 

            Olgu sunumları kleptomaninin sağaltımında antidepresanların  ya da duygudurum düzenleyicilerinin yararlı olabileceğini ortaya koymuştur. Çeşitli çalışmalarda trazodon, fluoksetin, nortriptilin, imipramin, amitriptilin gibi antidepresan, valproat, lityum gibi duygudurum düzenleyici ilaçların kullanımıyla düzelmeler görüldüğü bildirilmektedir (Burstein 1992, Fishbain 1988b, McElroy 1991a, 1991b, Rocha ve Rocha 1992). Ramelli ve Mapelli (1979), elektrokonvulsif terapiye yanıt veren üç kleptomani olgusu bildirmişlerdir.  

 

       Sonuç Olarak

            Kleptomanik hastaların genelde sağaltımdan kaçınmaları, kendi istekleri ile psikiyatrik yardım için başvurmamaları, hırsızlık yaparken yakalananların da adli sistem içine çekilmeleri nedenleri ile bu tür hastalara ulaşmak, sayılarını belirlemek  çok güçtür. Bunlar gibi çeşitli nedenlerle, kleptomani dünyada olduğu gibi ülkemizde de çok az rastlanılan bir psikiyatrik  bozukluktur. Ulaşabildiğimiz kaynaklar arasında ülkemizde yayınlanan herhangi bir olgu sunumuna ya da sistematik bir çalışmaya rastlayamadık. Dolayısıyla, ülkemize ilişkin sayılar belirlemek, hastalığın durumuyla ilgili  yorum yapmak  olası değildir.  

 

            Kleptomanin az görüldüğü konusunda bir tartışma olmamakla birlikte, nedenlerine ilişkin çeşitli yorumlar yapılmaktadır. Obsesif-kompulsif ve affektif spektrum bozuklukları ile ilgileri daha çok kuramsal temelde ele alınmış, depresyonla olan ilişkisi çeşitli olgu sunumları ile ortaya konmaya çalışılmıştır. Yine cinselliğin, çocukluktaki örseleyici yaşantıların  hastalık üzerindeki etkileri kesin olmayan fakat araştırılması gereken diğer konulardır.  Biyolojik ya da psikodinamik açıklamaların hiçbiri, tek başına  kleptomaninin nedenini  ortaya koymaktan uzaktır. Ancak daha çok olgu içeren çalışmaların tamamlanması ve olguların biyopsikososyal açıdan değerlendirmesi sonucunda, kleptomaninin tanımı ve nedenleri üzerinde daha gerçekçi yorumlar yapılabilmesi olası olacaktır.

 

Ana Sayfa ] Geri Dön ]



Last modified: 05-Ağu-2012 Registrant:Tahir Ölmez